بسمه تعالي

رياست محترم دادگستري ..............(مجتمع قضايي )

 با سلام ،

احتراماً ، به استحضار عالي مي رساند :

1-   اينجانبه .......(شاكيه دعوي ) مطابق عقد نامه رسمي ازدواج شماره .............. تنظيمي در دفترخانه رسمي ازدواج شماره .......... شهرستان .............. در حال حاضرزوجه ( همسر ) قانوني ، شرعي و دائمي آقاي ....... (مشتكي عنه ) مي باشم .

2-   نامبرده (زوج) قبل از ازدواج با در دست يازيدن به انواع ترفند ها و صحنه سازي خود را مهندس راه و ساختمان و مدير يك شركت ساختماني معرفي كرد كه از آن جمله مي توان به ملاقات هاي اينجانبه با ايشان در محل اتاق مدير عامل شركت اشاره نمود .

3-   مع الاسف ، اكنون كاشف به عمل آمده است كه نامبرده هيچ گونه سمت عالي و يا مدرك دانشگاهي نداشته و صرفاً به عنوان مسئول كارگران قسمت در شركت مزبور انجام وظيفه مي كرده است .

4-   علي هذا ، نظر به مراتب ياد شده و با عنايت به اينكه ازدواج اينجانب با نامبرده بر مبنا و بر اساس عوامل موثري چون ميزان تحصيلات و همچنين سمت زوج صورت گرفته است .

5-   لذا ، تقاضاي رسيدگي و تعقيب و مجازات نامبرده كه عالماً و عامداً موجبات بروز خسارت مادي و معنوي مرا فراهم آورده است ، را به استناد ماده 647 قانون مجازات اسلامي (تعزيرات ) مصوب سال 1375 را دارم .

با تشكر و تجديد احترام

نام و نام خانوادگي (شاكيه )

امضاء

آدرس شاكيه :...........................................................................................

آدرس مشتكي عنه :..................................................................................