بسمه تعالي

رياست محترم دادگستري..............(مجتمع قضايي )

 با سلام ،

احتراماً ، به استحضار عالي مي رساند :

1-   اينجانبه ............ (شاكيه دعوي ) فرزند ........ اهل و ساكن شهرستان ........... در تاريخ ........ مطابق سند نكاحيه شماره ............. تنظيمي در دفتر خانه رسمي ازدواج شماره ......... شهرستان ........ به عقد دايمي ، شرعي و قانوني و رسمي آقاي .......... در آمدم .

2-   مدت حدود ............ ماه (سال ) است كه از طرف همسرم(شوهرم ) مورد بي مهري قرار گرفته و مرا از خانه بيرون نموده است و مخارج زندگي من و فرزند مشترك ....... ساله را نيز نمي دهد .

3-   لذا ، نظر به مراتب ياد شده ، و مستنداً به ماده 642 قانون مجازات اسلامي (تعزيرات ) استدعاي رسيدگي ، تعقيب و صدور حكم مجازات براي نامبرده را دارم .

با تشكر و تجديد احترام

نام و نام خانوادگي (شاكيه)

امضاء

آدرس شاكي :...........................................................................................

آدرس مشتكي عنه :1-...............................................................................

توضيح آنكه : زني كه تمكين نداشته باشد و يا منزل شوهر خود را ترك نموده باشد ، ناشزه محسوب شده و نفقه نخواهد داشت .