بسمه تعالي

رياست محترم دادگستري..............(مجتمع قضايي )

با سلام ،

احتراماً ، به استحضار عالي مي رساند :

1- اينجانبه ............ مطابق عقد نامه رسمي شماره ......... ثبت شده در دفتر خانه رسمي ازدواج شماره ............. شهرستان .............. به عقد نكاح دائم و قانوني آقاي ........ درآمده ام .

2-  اكنون مدت ........... سال از آغاز زندگي مشتركمان مي گذرد .

3-  نامبرده مدتي قبل به علت بروز اختلاف جزئي في مابين اينجانبان ، متاسفانه به نحو غير انساني و غير اخلاقي مرا مورد حمله و ضرب و شتم قرار داده و عامداً با وارد نمودن ضرباتي به شكم اينجانب سبب خونريزي و در نهايت مرگ جنين سه ماهه ام شد .

4- لذا ، نظر به مراتب ياد شده ، ضمن درخواست صدور دستور ارجاع امر به پزشكي قانوني ، تقاضاي رسيدگي ، تعقيب و مجازات مشتكي عنه را به استناد ماده 622 قانون مجازات اسلامي (تعزيرات ) مصوب سال 1375 را دارم .

با تشكر و تجديد احترام

نام و نام خانوادگي (شاكيه)

امضاء

آدرس شاكي :........................................................................................

آدرس مشتكي عنه ...............................................................................