باسمه تعالي

رياست محترم دادسراي عمومي وانقلاب شهرستان"نام شهرستان محل وقوع بزه يامحل اختفاءيااقامت متهم"                                                                               669

        با سلام احتراماً به استحضار مي‌رساند:

   درتاريخ      آقاي/آقايان-خانم/خانم ها     فرزند     به نشاني      مبادرت به دایرکردن محل برای شرب مشروبات الکلي /دعوت کردن مردم به آن محل مي نمايند.با عنايت به ادلة اينجانب كه عبارت از استشهاديه/و شهادت شهود مي‌باشند ، تعقيب و مجازات نامبرده به اتهام دایرکردن محل برای شرب مشروبات الکلي /دعوت کردن مردم به آن محل مستنداً به مادة 704 قانون مجازات اسلامي مورد استدعاست.

ضمناً نشاني اينجانب نيز عبارت      مي‌باشد.

                                                                                      با تشكر و سپاس فراوان

                                                                                  "نام ونام خانوادگي شاکي"

ب) عيناً جهت 1: اخذ ادلة شاكي          ،2: انجام تحقيقات مقدماتي از طرفين   وصورتمجلس نمودن  اظهارات آنان                ،3: معاينة محل وتنظيم صورت مجلس نتيجة بازرسي    و     به كلانتري شماره      ارسال مي‌گردد.

سرپرست/داديار/بازپرس شعبة     دادسراي عمومي وانقلاب شهرستان