بسمه تعالي                                                  686

رياست محترم دادسراي عمومی وانقلاب شهرستان "نام شهرستان محل وقوع بزه يا محل اقامت یااختفاء متهم"

        با سلام احتراماً به استحضار مي‌رساند:

در تاريخ      آقاي/آقايان – خانم/خانم‌ها       فرزند       به نشاني       درمقام تصدی شغل قضائی به عذر"ذکرموردعذرمثل سکوت/اجمال/تناقض"از قبول شکایت/رسیدگی به شکایت امتناع نموده/صدورحکم رابرخلاف قانون به تأخیرانداخته/برخلاف صریح قانون رفتارنموده است ، با عنايت به ادلة اينجانب كه عبارت از استشهاديه/و شهادت شهود/و ملاحظة پروندة مربوطه مي‌باشد، تعقيب و مجازات نامبرده/نامبردگان به اتهام امتناع ازرسيدگي / تأخيردرصدورحكم به استناد ماده 597 قانون مجازات اسلامي مورد استدعاست.

ضمناً نشاني اينجانب نيز عبارت از       مي‌باشد.

                    با تشكر و سپاس فراوان

                      "نام و نام خانوادگي شاكي"

ب) عيناً جهت 1: اخذ ادلة شاكي        ،2: انجام تحقيقات مقدماتي از طرفين وصورتمجلس نمودن  اظهارات آنان       و      به كلانتري شماره      ارسال مي‌گردد.

سرپرست/داديار/بازپرس شعبة        دادسراي عمومی وانقلاب شهرستان