بسمه تعالي

رياست محترم دادگستري ..............(مجتمع قضايي )

با سلام ،

احتراماً ، به استحضار عالي مي رساند :

1-   مدتي پيش آقاي .............(شخص مشتكي عنه)به همراه والدين خويش جهت امر خواستگاري از دخترم به نام ............ به منزل اينجانب ............. (شاكي دعوي ) مراجعه نمودند .

2-   چون اينجانب صلاحيت لازم جهت انعقاد عقد نكاح دايم را در ايشان مشاهده نكردم ، به طور صريح مخالفت خويش را با وقوع وصلت مزبور ، اعلام داشتم .

3-   مع هذا ، اكنون متاسفانه مشاراليه هر از گاهي با داشتن سوء نيت و به قصد كسب رضايت در محل كار يا درب منزل حضور يافته و بدين وسيله موجبات سلب آسايش و آرامش  را از اهالي منزل فراهم آورده است .

4-   لذا ، نظر به مراتب ياد شده ، و بر اساس قانون مجازات اسلامي (تعزيرات ) ، تقاضاي رسيدگي ، تعقيب و مجازات نامبرده و ايضاً رفع مزاحمت شخص مشتكي عنه را دارم .

 با تشكر و تجديد احترام

نام و نام خانوادگي (شاكي )

امضاء

آدرس شاكي :............................................................................................

آدرس مشتكي عنه :.....................................................................................