بسمه تعالي

رياست محترم دادگستري ..............(مجتمع قضايي )

  با سلام ،

احتراماً ، به استحضار عالي مي رساند :

1- حدود يك سال قبل آقاي .............. (شخص مشتكي عنه )پس از به عمل آوردن تقاضاي رسمي خواستگاري از اينجانبه .................. (شاكيه دعوي ) ، اقدام به برپايي جشن نامزدي في مابين اينجانبان نمود .

2-   البته ، به فاصله گذشت چند ماه از برپايي مراسم فوق ، بنده بنا بر آشكار شدن دلايل مهم ، از انجام وصلت مزبور امتناع ورزيدم .

3-  اكنون كاشف به عمل آمده كه شخص مشتكي عنه به قصد انتقام گيري با در دست داشتن نامه ها و عكس هاي مبادله شده در دوران نامزدي مبادرت به هتك حرمت و پخش و ايجاد شايعاتي زشت و غير اخلاقي در رابطه با زندگي خصوصي اينجانبه نموده است .

4-  از آنجايي كه عمل ارتكابي فرد موصوف ،  ، سبب حصول ضرر معنوي جبران ناپذيري براي يك دختر جوان مي باشد .

5-      لذا ، به استناد قانون مجازات اسلامي (تعزيرات ) تقاضاي رسيدگي ، تعقيب و مجازات مشار اليه را دارم .

با تشكر و تجديد احترام

نام و نام خانوادگي (شاكي )

امضاء

  آدرس شاكي :............................................................................................

آدرس مشتكي عنه :......................................................