بسمه تعالي

رياست محترم دادگستري..............(مجتمع قضايي )

  با سلام ،

احتراماً ، به استحضار عالي مي رساند :

1-  اينجانبه ......... (شاكيه دعوي )مطابق سند شماره ............ زوجه دائم و قانوني آقاي ....... (مشتكي عنه ) مي باشم .

2-  مدت ............ سال از زندگي مشترك في مابين اينجانبان مي گذرد و ثمره اين زندگي دو فرزند به نام هاي .............و .............. مي باشد .

3-  مع هذا، مدتي قبل واقف شدم كه خانم با نام ............. كه گويا مطلقه نيز مي باشد ، با بكارگيري حيله و ترفند ، زوج (شوهر ) اينجانبه را فريب داده و بدين وسيله سعي در مزاحمت با ايشان را دارد .

4-   از آنجايي كه در حال حاضر هيچ گونه علقه زوجيتي في مابين اين زن و شوهر وجود ندارد و رفت و آمد و اعمال نامشروع آنها جنبه قانوني و شرعي ندارد

5-  لذا ،به استناد ماده 637 قانون مجازات اسلامي (تعزيرات ) مصوب سال 1375 تقاضاي رسيدگي و تعقيب و مجازات نامبردگان را دارم .

با تشكر و تجديد احترام

نام و نام خانوادگي (شاكيه)

امضاء

 آدرس شاكي :...........................................................................................

آدرس مشتكي عنهما :1-...............................................................................

                         2- ...............................................................................