بسمه تعالي

رياست محترم دادسراي عمومي وانقلاب شهرستان"نام شهرستان محل وقوع بزه يامحل اختفاءيااقامت متهم"                                                                          503

        با سلام احتراماً به استحضار مي‌رساند:

    درتاريخ      آقاي/آقايان-خانم/خانم ها     فرزند     به نشاني      مبادرت به بکار گماردن طفل صغیر/غیررشید برای تکدی مي نمايند.با عنايت به ادلة اينجانب كه عبارت از استشهاديه/و شهادت شهود مي‌باشند ، تعقيب و مجازات نامبرده به اتهام بکار گماردن طفل صغیر/غیررشید برای تکدی مستنداً به مادة 713 قانون مجازات اسلامي مورد استدعاست.

ضمناً نشاني اينجانب نيز عبارت       مي‌باشد.

                                                                                      با تشكر و سپاس فراوان

                                                                                 "نام ونام خانوادگي شاکي"

ب) عيناً جهت 1: اخذ ادلة شاكي       ،2: انجام تحقيقات مقدماتي از طرفين      وصورت مجلس نمودن  اظهارات آنان         ،3: معاينة محل وتنظيم صورتمجلس نتيجة بازرسي       و     به كلانتري شماره       ارسال مي‌گردد.

سرپرست/داديار/بازپرس شعبة            دادسراي عمومي وانقلاب شهرستان