800x600
بسمه تعالي تاريخ : .............................
رياست محترم مجتمع قضايي تهران :
سلام عليكم
از شاكي به نام ............................ نام و نام خانوادگي ............................. فرزند ..............
آدرس شاكي تهران :...............................................................................................
موضوع شكايت بر عليه ..........................................................................................
آدرس مشتكي عنه تهران ..........................................................................................................
مرتكب به جرم .....................................................................................................
وقوع جرم .........................................................................................................
وقوع جرم ................................. خلاصه شكواييه ....................................................
محترماً معروض مي دارد ......................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................
خواهشمند است دستور فرماييد مامورين انتظامي نسبت به اين موضوع رسيدگي و برابر مقررات نسبت به دستگيري نامبرده اقدام و تحويل قانون قرار نمايند . از دستوري كه در اين مورد صادر مي فرماييد كمال تشكر را دارم
با تقديم احترام
نام و نام خانوادگي (شاكي )
امضاء