800x600

بسمه تعالي

 رياست محترم دادگستري  ..........(مجتمع قضايي)

با سلام ،

احتراما، به استحضار عالي مي رساند :

1-  اينجانبه ...........(شاكيه دعوي ) در تاريخ .......... در پارك ......... واقع در ............. مشغول قدم زدن و گذراندن اوقات فراغت خويش بودم .

2- در آن هنگام فردي به نام آقاي ..... (مشتكي عنه ) به بهانه موضوع خواستگاري عالماً و عامداً و با دارا بودن سوء نيت ، مرتكب اعمال و حركات ناشايست و غير اخلاقي شد . به نحوي كه اعمال مزاحمت و هتك حرمت اينجانبه را فراهم آورد .

3-  لذا نظر به مراتب ياد شده و استناد به ماده 619 قانون مجازات اسلامي (تعزيرات ) مصوب سال 1375 تقاضاي رسيدگي و تعقيب و مجازات مشار اليه را دارم .

 با تقديم احترام

نام و نام خانوادگي (شاكيه )

امضاء

آدرس شاكيه :....................................................................................................

آدرس مشتكي عنه :.............................................................................................