800x600

بسمه تعالي

رياست محترم دادگستري  ..........(مجتمع قضايي )

با سلام ،

احتراما، به استحضار عالي مي رساند :

1- در مورخ........... راس ساعت .......... صبح آقاي (مشتكي عنه ) به اتفاق يكي از بستگان خود به درب منزل مسكوني اينجانب ..........(شاكي دعوي ) مراجعه كرده و بعد از مواجهه با توسل به زور مبادرت به ورود غير قانوني به منزل و سپس ايراد صدمه عمدي نمودند .

2-  گواهي پزشك قانوني در خصوص ايراد ضرب عمدي به پيوست اين شكواييه تقديم است .

3-   لازم به ذكر است كه ، فرد موصوف (مشتكي عنه ) داراي قرابت سببي و دادماد اينجانب مي باشد .

4-  اكنون كه چند ماه است كه دخترم بنا بر سوء رفتار و ايراد صدمه عمدي ايشان اقامتگاه زوج را ترك و به منزل من مراجعت نموده ، نامبرده به قصد ضربه زدن و انتقام گيري اعمال نامشروع فوق را مرتكب گرديده اند .

5-  لذا ، نظر به مراتب ياد شده ، تقاضاي رسيدگي ، تعقيب و مجازات نامبرده به اتهام ورود به عنف و ايراد صدمه عمدي و عند اللزوم انجام تحقيقات محلي را دارم .  

با تقديم احترام

نام و نام خانوادگي (شاكي )

امضاء

آدرس شاكي :....................................................................................................

آدرس مشتكي عنه :.............................................................................................