مشخصات طرفین

نام

نام خانوادگی

نام پدر

سن

شغل

محل اقامت          شهر        خیابان      کوچه   شماره پلاک

خواهان

خوانده

وکیل یا نماینده قانونی

تعیین خواسته وبهای آن

رسیدگی صدور حکم، مبنی بر الزام زوج به تادیه مهرالمسمی به میزان ...... ریال به استناد به قاعده حق حبس

دلائل و منضمات دادخواست

کپی مصدق عقدنامه      مدرک مورد نیاز دیگر

ریاست محترم مجتمع قضایی شهرستان محل اقامت خوانده

با سلام احتراماً به استحضار می رساند:

اینجانبه با خوانده به موجب عقدنامه شماره ......... مورخ .......... در دفترخانه ...... شماره و نام شهرستان........  تنظیم گردیده و فتوکپی مصدق آن پیوست این دادخواست می باشد، عقد ازدواج دائم با مهریه ای به مبلغ ..........ریال منعقد کرده ایم. اکنون با توجه به گذشت .......... ماه از زمان ثبت واقعه نکاح با استفاده از قاعده حق حبس، تمکین خود را از زوج مشروط به تأدیه مهریه خود به شرح فوق نموده و با تقدیم این دادخواست به محضر دادگاه محترم و مستنداً به ماده 1085 قانون مدنی صدور حکم بر الزام خوانده به تأدیه مهر المسمی به میزان........../ ریال به انضمام جمیع خسارات و هزینه دادرسی در حق اینجانب مورد استدعاست.

                                                                                                            باسپاس

                                                                                                        امضاء   تاریخ

شماره و تاریخ ثبت دادخواست

شماره:

تاریخ:

 شعبه.................................دادگاه.......................رسیدگی فرمائید.

نام و نام خانوادگی ارجاع کننده........................................

تاریخ............................................امضاء