خوانده (همسر) آقای ............... از تاریخ ............ مبادرت به جدایی اینجانبه از فرزندم شیرخوارم نموده است و فرزندم به لحاظ شیرخوار بودن و عدم دسترسی به تغذیه از شیر مادر بیمار گردیده با توجه به نیاز شدید وی با استفاده از شیر مادر، مطابق موازین قانونی تقاضای صدور دستور موقت برای استرداد فرزند خواستارم.
با سپاس
محل امضاء – تاریخ
شماره و تاریخ ثبت دادخواست
ریاست محترم شعبه..................................دادگاه.......................رسیدگی فرمائید.
نام و نام خانوادگی ارجاع کننده..........................................
چاپ 
ارسال به دوست