800x600

 بسمه تعالي

رياست محترم شعبه .......... دادگاه عمومي  

با سلام

احتراماً ، به استحضار مي رساند اينجانب ......... فرزند ........ خواهان پرونده كلاسه ............ مطروحه در آن شعبه محترم مبني بر تقاضاي تغيير نام كوچك از هايده به حميده ، با عنايت به صدور دادنامه شماره ......... مورخ ........ به نفع اينجانب و از طرفي ، انقضاي مهلت تجديد نظر خواهي و عدم تجديد نظر خواهي اداره ثبت احوال شهرستان ............ و قطعي شدن حكم صادره تقاضاي صدور اجرائئه در خصوص تغيير نام كوچك خود را از اداره ياد شده دارم .

ضمناً خواهشمند است دستور فرماييد يك نسخه كپي (تصوير ) از حكم ابلاغ شده به اداره ثبت احوال را به اينجانب تحويل نمايند .

  با تشكر و تجديد احترام

نام و نام خانوادگي

امضاء و تاريخ